医务科主任郭俊此时又站了出来。
“这次的讨论目的，是发现错误，改正错误，并不是来兴师问罪的。”
“不过，对于年轻医生的基本操作技能，我们还是要重点把关，这不仅仅是麻醉科，还涉及到我们的外科年轻医生手术技能，还有内科医生的各种操作，是不是都能过关？能不能满足临床需求呢？”
紧接着，众人便开始对气管导管误入食管相关的预防措施，展开了更为激烈的讨论。
等到最后进行讨论结果统计的时候，全院72%讨论参与者认同气管导管误入食管，患者缺氧，时间过长（10min），导致患者出现恶性心律失常，心脏停搏死亡。
21%参与者认为是硬膜外麻醉加插管全麻方式操作失误，导致一系列的后果。
仅有7%参与者认为是其他原因，例如隐匿性心脏病或者肥厚性心机病，麻醉后引起严重心肌缺血，最终导致死亡。